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来源：中国经营报
本报记者 刘旺 河北 北京报道
近年来，随着医保基金使用范围的不断拓展，我国基本医疗保险参保人数也持续增加，截至2023年年底，参保人数超过13亿人。面对这种趋势，如何守好、用好人民群众的看病钱、救命钱至关重要。
《中国经营报》记者近日调查发现，在医保基金使用范围拓展的同时，骗取医保基金、违规使用医保卡的行为也屡禁不止。一个典型的情况是：多地药店存在刷医保卡可以购买非药保健品。例如某品牌褪黑素产品，其在包装上标着“具有改善睡眠的保健功能”，但实际却是一款畅销保健品。对于该类产品，记者在长沙市走访时发现，10家药店中，有8家表示可以刷实体医保卡购买。
而这只是违规使用医保行为的冰川一角。
业内专家表示，这些年医保治理案件呈现“骗保主体多元化、作案手段多样化”的特征，这导致医保基金的监管难度增加。仅违规倒卖医保药品的产业链至少就有几十亿元的规模。
暗访：近八成药店违规？
近日，河北省沧州市的刘先生向记者表示，在某药店为父亲购买了一款护眼产品，尽管该产品标有保健食品“蓝帽子”标志，但他仍成功地使用医保余额进行了支付。刘先生提供的付款截图显示，其累计支付了364.8元，账单上备注“此账单全由医保支付，不含自费”。
刘先生的经历也并非个例。2024年11月下旬，记者以走访和电话采访的形式，暗访了多个地区的药店，发现部分零售药房存在刷医保余额可购买非药保健品的情况。
其中，记者电话联系了位于长沙市的10家线下药店，这些药店不乏一些上市连锁药房。当记者提出要购买某品牌的褪黑素产品时，面对记者要“刷医保”要求，8家药店都表示可以刷长沙银行的实体医保卡。
记者了解到，湖南省从2023年11月起，个人账户资金计入本人“记账户”，实行收支记账管理，不再划拨到本人原医保卡。而上述药店提到的实体卡中的资金，则属于往年的医保账户余额。
对于这部分资金，湖南省医疗保障局相关人士对记者表示：“原先在实体卡里的钱也属于医保个人账户，有文件明确规定是不能用于养生保健消费的，只针对基本医疗保障的药品去用，在药店还可以正常刷，用完为止。”
记者调查发现，在上述药店不仅可以使用实体卡，部分地方还可以使用湖南省内医保电子码，对于医保卡的用途，均可以通过卡内额度支付购买保健品。
与此同时，还有药店工作人员表示，自己所在的药店还没有开通医保结算，但是可以去另一家药店结算，并称“我们都是一起的”。但根据国家医疗保障局通报的信息，此种情况属于违法违规使用医保基金。
对于消费者来说，应该如何正确使用医保卡？上述刘先生表示，自己并不清楚哪些药品可以使用医保余额，基本根据药店的说法。
记者发现，在医保目录药品的规定上，不同地区对不同产品也有区别。如某品牌的草本破壁产品，在湖南、湖北等地区就属于可以使用医保余额支付的中药饮片；在四川，记者也曾使用医保余额购买过；但在北京，该产品则不能使用医保余额购买。
在医库软件董事长涂宏钢看来，当前定点零售药房发展迅速，且乱象频出，未来可能会成为医保监管的重要对象。
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉记者，未来针对定点零售药店，会重点在三个方面查处：一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；二是参与倒卖医保药品；三是串换药品，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
12月14日，国家医疗保障局召开全国医疗保障工作会议，今年1—11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元，及时查处了江苏无锡虹桥医院和哈尔滨4家药店欺诈骗保等大案。
“回流药”两年被曝超4亿元
除了线下定点零售药店存在违规使用医保支付的问题，在今年6月国家医疗保障局的通报中，还提到了部分机构为代配药人员（医药品公司销售人员等）超量多开贵重药品进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利的问题。
简言之，这种超量开药的情形属于“回流药”，这为违法倒卖医保药品“开了后门”。记者梳理发现，2023年至今，仅在裁判文书网、公安部公开通报和央媒重点报道的违法倒卖医保药品的涉案金额，就已经超过4.3亿元。
记者走访发现，在部分药房中，处方药无须处方几乎可以随意买卖，通常只需提供假名、假手机号即可购买处方药，这种“先药后方”，也构成了事实上的处方造假。更有消费者在不同门店购买了10盒处方药，并未留下一个真实姓名和电话。
涂宏钢认为，当前违规使用医保基金情形中最大的问题就是超量开药，其流程是先违规套用医保超量开药，之后通过中间人再将药品卖掉，这就形成了药品回收产业链。
他举例称，一款药品售价1500元/盒，医保报销70%，个人只需要花费450元，中间经过层层运作，最终到了需要药品但未参保病患手里的价格相比原价差不多打了八折。但对于“中间商”来说，仍有几百元的差价，这给了非法贩卖药品的人运作的空间。“积少成多，整个违规产业链现在应该至少有几十亿元的规模。”涂宏钢表示。
相关数据显示，目前连锁药店的规模也呈快速增长趋势。截至2023年年底，益丰、大参林（维权）、健之佳的门诊统筹门店数量分别是4200家、1281家、389家。
随着药店数量的增加，各地监管部门也采取了严厉打击。
河北石家庄某人民医院的医生说：“因为各地的药品价格都有差异，在过去，也有医生联合医药代表参与医保药品非法倒卖。但2023年以来，不管是上级领导还是医院本身，都在强调要禁止该情况出现，现阶段已经没有这种现象出现。”
此外，也有参保人告诉记者，现在在医院或者药店买药，医生和药师只开一个周期的药品，想要一次性多买或者在用药周期重复购药的情况，基本都不被允许。
对于倒卖医保药品的行为，2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发文指出，非法收购、销售医保药品的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
2024年4月，国家医疗保障局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委六部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作，超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为被列为整治重点。
徐毓才表示，随着法律法规的越来越健全，包括《医保基金监管使用条例》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对医疗机构药品企业的准入都有了明确规定。“今年立法层面，医疗保障法也被纳入提上立法议程，从这个趋势看，法制化监管会越来越强。”
为骗保开医院？
实际上，不仅是医药行业，一些违法套取信用卡资金的中介也盯上了医保资金。
今年6月，在某社交平台，一位用户发视频称：“公司交的职工医保可以取出来了。”记者和该博主联系后，对方表示，参保地在北京的，需要收取35%的手续费，要求在国家异地就医备案小程序中作具体备案，并下载注册相应的医保APP，之后提交身份证信息，就可以激活电子医保凭证。
根据对方发给记者的截图，目前至少有6例成功违规套取医保的案例，金额最少的几百元，最高的8000余元。
更有甚者，有人为了骗保还专门开了医院。根据公开信息，这两家医院涉嫌诈骗医保基金高达3.3亿元，该案例已被当地警方公开通报。
通报显示，2014年重庆卧龙医院成立，2016年开始谋划骗保一事，发展“家庭医生会员”9000余人，通过发放米、油等赠品笼络百姓登记医保卡，伪造住院治疗费用。2019年，骗保事件的参与人又应聘到重庆永川大康医院，从医院创立之初，大康医院就开始组织医护人员骗保，以同样手段发展会员4000余人。重庆永川大康医院获得医保定点资格仅仅几个月后，就开启了有组织、有计划、有规模的骗保。
业内人士表示，这些案例也说明，当前违规使用或套取医保基金的情形多样且复杂，这给监管带来一定的难度。
内蒙古自治区包头市九原区人民法院刑事审判庭副庭长徐长芳曾表示，当前骗保事件的特征是骗保主体呈现多元化、作案手段多样化，部分案件还涉及国家工作人员利用职务便利侵占医保基金。
徐毓才认为，这主要由于普通民众对医保基金缺乏足够的认识，将自己的医保卡交到一些机构、药店当中。在利益驱使下不少人被腐蚀。“正因为如此，监管和教育应同时进行。”
大数据让医保更透明
值得注意的是，种种乱象之下，强监管对医保基金规范使用的积极效果也开始显现。
涂宏钢告诉记者：“在过去，主要就是在药店里刷医保卡，购买米面粮油和保健品，但现在应该好很多。”也有河北当地的参保人告诉记者，过去药店可以用医保买到非药品，但近两年已经不行了。
记者走访北京、河北多家药店，发现钙片等保健产品均不被允许用医保结算，有工作人员强调“医保只能用来购买医保药品”。
在涂宏钢看来，现阶段监管趋严的情况，其实是技术进步的结果。技术进步让违规行为的发现成本下降。“药品是管制类商品，入库出库都要有记录，之前很常见的医保购买非医保药品，由于现在有了大数据工具，很容易被发现。”
记者注意到，2022年开始，国家医疗保障局就依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。通过各类大数据模型，筛查出一系列可疑线索，联合公安机关精准打击。
据国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉此前介绍，2022年，国家医疗保障局通过大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据（维权）筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。
当年依靠该模型，在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。
再如“重点药品监测分析”模型，是对医保基金使用量大，或出现异常增长的药品开展动态监测分析，发现的违法违规行为包括医药工作人员违规为自己和亲友开药、医院工作人员长期留存患者医保卡等。
国家医疗保障局发布公告称，部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算，重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构。
未来，药品追溯码的作用将得到更大发挥。12月6日，国家医疗保障局表示，预计2024年年底，通过国家医保服务平台APP“药品追溯信息查询”模块，公众可以查询到部分通过医保结算的药品追溯信息，2025年6月底前实现药品追溯码全场景应用。
徐毓才认为，上述法制化趋势正是医保基金监管智能化、协同化、常态化趋势的表现。智能化指的是信息化编码正在逐渐完善；协同化指的不仅是医保、医疗、医药走向协同，其他制度也需要健全，比如行刑衔接，行政机构之间信息共享；常态化则包括日常检查、飞行检查、自纠自查等。
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